下記の項目にお答えいただきますと、メールでコンサルタント致します。
（注）これは診察ではありません。実際に眼科で診てもらうことをお勧めします。

●お名前・メールアドレス・年齢・性別 氏名 Eメールアドレス 年齢 歳 　　　　性別 男 女

●左右の裸眼視力と、矯正視力 左目 右目 裸眼視力 矯正視力

●眼鏡、コンタクトレンズの度数 左目 右目

●仕事の種類 公務員 会社員 自由業 自営業 製造業 学生 無職・その他

●現在の目の具体的な症状

●過去、本人がわずらったことのある目、体の病気

●過去、家族がわずらったことのある目、体の病気

●その他の質問